40세 이상 남성의 편측 유방종괴의 정확한 평가
Accurate Evaluation of Unilateral Breast Masses in Men Aged over 40 Years
Article information
Abstract
Purpose:
Breast enlargement commonly occurs in men, with advancing age. The main challenge in these individuals is to differentiate benign enlargement from carcinoma.
Methods:
We retrospectively analyzed the medical records of 38 patients aged over 40 years who were underwent surgery for unilateral breast masses over a 15-year period (six cases of carcinoma, 32 cases of gynecomastia). We compared clinicopathologic characteristics between the two groups, and reviewed the performance of physical examination and fine-needle aspiration biopsy (FNAB) for diagnosing male breast masses.
Results:
The delay before presentation was significantly longer in patients with carcinoma than in those with gynecomastia (median, 14 months vs. 3 months). A history of carcinoma and a family history of breast carcinoma were more common in patients with carcinoma than in those with gynecomastia (16.7% vs. 6.3% [p=0.412] and 33.7% vs. 9.8% [p=0.169], respectively). The proportions of patients receiving medication, and with histories of alcohol consumption and smoking were similar in the two groups. Among the 12 cases in which the results of preoperative FNAB and physical examination as diagnostic tests were not in agreement, the former proved to be more accurate than the latter (16.7% vs. 83.3%).
Conclusion:
Carcinoma must be excluded in individuals presenting with unilateral breast masses, particularly in those who present with painless masses. FNAB should be routinely performed, being quick and safe diagnostic procedure, in all outpatients departments, which could help avoid diagnostic operations for gynecomastia.
서 론
남성 유방종괴는 40–60대에 많이 볼 수 있는 증상이지만 대부분 양성이므로 악성의심이 안되거나 특별한 증상이 없다면 굳이 수술 할 필요는 없다[1-3]. 대부분의 여성형 유방은 이학적 소견만으로 악성과 양성의 구분이 쉬운 편이지만 어떤 경우에는 감별이 어려워 불필요한 수술을 하게 되는 경우도 있고 악성을 양성으로 생각하여 진단이 늦어지는 경우도 있다. 실제로 서구의 경우 전체 유방암의 1% 비율로 남성 유방암이 발생하며, 또한 무관심 등의 이유로 진단이 늦어지는 경우가 많아 남성 유방암의 병기는 여성에 비해 높을 수 있으며[4,5], 최근 남성 유방종괴에 대한 치료 및 진단방법에 대한 일반인의 관심이 점차 높아지고 외래를 방문하는 환자의 수도 많아지고 있다. 이에 저자들은 여성형 유방이 비교적 흔하게 나타나며 또한 악성의 빈도가 상대적으로 높을 수 있는 40세 이상 남성의 편측 유방종괴에 대해 절제술을 시행받은 환자를 대상으로 악성과 양성 환자들 간의 임상적 특징들과 차이점을 살펴보았다. 그리고 수술 전 진단 목적으로 사용할 수 있는 세침흡인세포조직검사(fine-needle aspiration biopsy, FNAB)의 남성의 편측 유방종괴에 대한 수술 전 효용성 등에 대해서도 알아보고자 하였다.
방 법
15년간 성균관대학교 삼성창원병원 외과에서 편측 유방종괴 절제술을 시행받은 40세 이상의 환자 38명을 대상으로 의무기록과 병리조직 검사 결과를 후향적으로 조사하였다. 먼저 수술 후 병리조직검사에 의해 최종 진단된 전체 환자를 악성과 양성 두 군으로 구분하였으며 각 군 간의 임상적 특징, 증상발현까지의 기간, 다른 암의 병력 유무, 유방암 가족력 유무, 흡연 및 알코올 섭취병력, 여성형 유방을 일으킬 수 있다고 알려져 있는 estrogen, phenothiazines 등의 약물병력 및 고환질환 동반 여부 등을 살펴보고 두 군 간의 차이를 비교하였다.
아울러 남성 유방종괴 환자에 대한 FNAB의 효용성을 알아보기 위해 총 38명의 환자가 수술을 하게 된 경위를 살펴보았다. 이학적 검사는 모두 단일의에 의해 실시되었으며 환자를 눕힌 상태에서 경계가 불분명하고, 주변조직에 침윤이 의심되는 탄력성의 종괴가 촉지될 때 악성으로 의심하였고, FNAB의 판독은 National Coordinating Group for Breast Screening Pathology의 기준[6]에 따라 C1 (불충분 검체), C2 (양성), C3 (이형성), C4 (악성의심), C5 (악성)으로 분류하여 C4 이상을 악성의심으로 진단하였다. 전체 환자 38명 중 6명은 이학적 소견과 FNAB 모두에서 악성으로 의심이 되어 수술을 하였고, 12명은 이학적 소견과 FNAB 결과가 서로 다르게 보고되어 최종 병리조직검사 결과를 얻고자 수술을 하였으며, 20명은 수술 전 이학적 소견과 FNAB에서 양성으로 생각되었지만 유방통 등의 증상이 심하거나 환자 자신이 적극적으로 원하여 절제술이 시행된 것으로 확인되었다.
그래서 저자들은 수술 전 진단결과가 서로 상이했던 12명에 대해서 이학적 검사와 FNAB의 정확성을 조사하여 FNAB가 남성 유방종괴에도 효과적인 검사인지를 알아보았다.
통계분석은 SPSS version 14.0 (SPSS Inc., Chicago, USA)의 Student t-test와 chi-square test를 사용하였고, 양측 검정을 이용하였으며 p값이 0.05 이하인 경우 통계적인 유의성이 있는 것으로 판정하였다. 또한 본 연구는 본 원의 임상시험계획심사위원회(Institutional Review Board) 승인을 받았다(number: 2014-SCMC-043-00).
결 과
임상적 특징
이 기간 동안 총 38명의 40세 이상 남성환자가 편측 유방종괴 절제술을 시행받은 후 병리조직검사 결과에서 6명(15.8%)이 악성인 관상세포암이었고 32명(84.2%)이 양성 여성형 유방이었다. 환자들의 정중연령은 악성과 양성에서 각각 53세(범위, 42–71세), 57세(범위, 41–73세)였다. 증상이 시작된 후 진단까지의 정중기간은 악성 환자들에서 14개월(범위, 9–21개월)로 양성 환자들의 3개월(범위, 0.5–1111개월; p=0.001)보다 의미 있게 길었으나 유방암 가족력은 악성 환자들에서 2명(33.7%)으로 양성 환자들의 3명(9.8%)보다 많았지만 유의하지는 않았고(p=0.169), 악성 환자들에서 동반 암이 방광암 1명(16.7%)으로 갑상선암과 간암 2명(6.3%)의 동반이 있었던 양성 환자들과 큰 차이는 없었다. 그 외 유방통 유무, 여성형 유방을 일으킬 수 있다고 여겨지는 약물복용 여부, 흡연력, 알코올, 고환질환 동반 여부 등은 역시 양 군에서 통계학적 차이는 없었다(Table 1).
Characteristics of men aged over 40 years at presentation with carcinoma of the breast and gynecomastia
수술 전 이학적 검사와 FNAB
수술 전에 38명의 환자 모두 이학적 검사와 FNAB 후 수술을 시행하였고 유방촬영은 9명에서만 실시하였다. FNAB 결과에서 38명 중 수술 전후 결과 비교가 어려워 제외된 검체불충분(C1) 환자 4명(10.5%) 외 나머지 환자에서는 양성(C2, C3)과 악성(C4 이상)의 진단이 가능하였다(Figure 1). 수술 전 이학적 소견과 FNAB의 결과가 수술 후 병리조직검사와 결과가 같았던 경우는 26명이었는데, 수술 전에 이학적 소견과 FNAB 모두에서 6명이 악성(C4 이상)으로 의심이 되어 수술(2명에서는 광범위 유방전절제술과 2명의 감시림프절 절제를 포함하여 4명에서는 유방보존술을 실시)을 시행하였으며 수술 후 병리조직검사에서도 모두 악성으로 진단되어 수술 전의 양성예측도(positive predictive value)와 민감도(sensitivity)가 각각 100%이었으며, 수술 전 이학적 소견과 FNAB 모두에서 양성으로 의심이 되었지만 수술이 시행이 된 20명에서도 수술 후 최종 병리조직검사에서 양성으로 진단되어 수술 전 음성예측도(negative predictive value)와 특이도(specificity) 역시 각각 100%로 높게 나타났다(Table 2). 수술 전 이학적 소견과 FNAB의 진단이 서로 달라 최종 병리조직검사의 진단을 얻기 위해 수술을 하게 된 경우는 12명이었는데 최종 수술 후 병리조직검사 결과와 수술 전 검사 비교 결과, 세포핵의 다형성과 이형성 양상이 C3보다 심해 악성의심인 C4로 진단되었으나 수술 후 양성으로 밝혀져, 최종적으로 FNAB는 위양성이 2명으로 위양성이 10명이 있었던 이학적 검사보다 유방종괴의 진단으로 더 정확하였다(Table 3).
Distinctive features between benign (A; gynecomastia) and malignant (B; male breast cancer) masses with high accuracy (Papanicolau stain; A, ×100; B, ×200).
Analysis of PE, FNAB, and PE+FNAB for the detection of malignant masses in males over 40 years old
Nonconcordant breast masses in men aged over 40 years (n=12)
고 찰
악성으로 밝혀진 40세 이상의 편측 유방종괴 환자는 진단될 때까지 기간이 긴 편이며 대체로 피부궤양 등의 증상이 나타날 때까지 지체되는 경우가 많아 남성 유방암은 경우에 따라서 여성 유방암보다 병기가 더 높아 예후도 나쁠 수 있다[4,5]. 본 연구에서도 악성 환자에서 양성 환자들보다 의미 있게 진단까지의 기간이 길었으며 진단이 지체된 자세한 이유는 알기 힘들었지만 남성에서도 유방암이 있을 수 있다는 가능성을 염두에 두지 않은 것으로 추정되었고, 결과적으로 동시성 양측 남성 유방암은 전체 남성 유방암 환자의 1% 미만으로 매우 희귀하므로[1], 양측 여성형 유방 환자는 일차적으로 제외한다 하더라도 편측 유방종괴의 남성 환자는 항상 악성의 가능성을 염두에 두는 것이 중요하겠다. Sasco 등[7]은 남성의 경우에도 유방암의 가족력이 중요한 의미를 가지며 정상인보다 2배 이상으로 있는 것으로 보고하고 있지만 본 연구에서는 증례가 적은 탓인지 악성과 양성 환자 간의 유방암 가족력의 의미 있는 차이는 없었고 그 외 여성형 유방을 유발시키는 것으로 여겨지는 약물, 음주 여부, 흡연력 등도 본 연구에서는 양성과 악성의 의미 있는 차이는 없었다.
대부분의 양성 여성형 유방은 일반적으로 약간 견고하게 만져지지만 움직임이 좋고 경계가 분명하며 유두 밑에 골고루 분포하는 원반형 종괴 소견을 보여 악성과의 감별이 용이한 편이지만[8], 간혹 이학적 소견만으로는 악성과 감별이 어려울 때도 있다. 이 경우에 많이 시행될 수 있는 FNAB가 합병증이 적고 비교적 정확한 편이며 또한 검사시행 중에 바늘 끝으로 종괴를 간접적으로 촉지해볼 수도 있는 아주 효과적인 방법이지만, 대부분의 여성형 유방의 종괴는 여성 종괴에 비해 조직이 치밀하며 특히 진단이 지체될 때는 대부분의 유선조직이 비활동성 섬유증식 조직으로 변하게 되어 바늘로 종괴에 흡인을 할 때 세포를 충분히 얻지 못해 불충분 검사율이 11.2%–12.0% 되는 데다[9,10], 검체 세포의 핵의 다양성이나 이형성 등이 심해질 때는 양성(C3)이 악성의심(C4)으로 혼동되는 수도 있어 여성 환자에 비해 FNAB가 적게 시행될 수 있다[11]. 저자들의 경우에도 FNAB를 시행한 전체 38명 중 4명(10.5%)에서는 검체 불충분 세포소견을 보였으나 22 gauge 주사기 바늘을 종괴에 삽입한 후 음압하에 30회 이상 종괴 안에서 전후진을 실시하여 흡인한 결과 대부분의 경우에서 진단에 필요한 충분한 세포를 얻을 수 있었고 검사의 정확도에 있어서도 FNAB의 노력을 기울인 결과 수술 전 진단목적으로 양성과 악성을 정확하게 구별할 수 있었다. 남성 유방종괴 환자에 대한 FNAB의 정확도에 대해서 최근 Westenend 등[12]도 FNAB만으로 음성예측도가 100%에 가까운 결과를 얻어 진단목적의 불필요한 시술은 피할 수 있다고 보고하였는데, 본 연구에서도 수술 전 양성으로 의심이 된 20명에서도 수술 후 양성으로 진단되었다. 비록 본 연구가 후향적 연구이지만 진단 당시 시점에서 살펴본다면 FNAB의 음성예측도와 특이도가 100%로 매우 높음을 알 수 있었다.
물론 조직검사 전에 유방촬영, 초음파, 자기공명검사 등으로 American College of Radiology Breast Imaging Reporting and Data System [13]에 따라 C4 이상으로 분류된 경우에 조직검사를 한다면 불필요한 수술을 줄일 수도 있겠으나 본 연구에서는 유방촬영 및 초음파검사는 시행한 환자 수가 적어 정확한 비교는 어려웠다. 또한 Janes 등[14]은 15%가 넘는 불충분 검체율을 언급하며 남성 유방종괴 환자에 대해서도 FNAB 없이 핵생검(core neddle biopsy)를 바로 시행하여 추가 수술 여부를 결정하는 것이 더 좋다고 보고하고 있으나, Westenend와 Jobse [15]는 남성 유방종괴 환자에서 FNAB를 시행했을 때 민감도와 특이도가 각각 87%, 78% (불충분 검체를 제외했을 때는 100%, 89%)이며 수술 전 신뢰할 수 있는 검사라 하였고, 최근 국내의 Kim 등[16]도 합병증이 적고 정확하며 외래에서 간편히 시행할 수 있는 FNAB 세포검사만으로도 수술 전 진단이 가능하며 불필요한 수술을 피할 수 있었다고 하였다.
결론적으로 편측 유방종괴 절제술을 시행받은 남성에서 악성과 양성 환자 간에는 증상 시작 후 진단까지의 기간 외에는 가족력, 동반질환, 약물복용, 알코올 섭취 유무 등의 차이는 없었으며, 편측 유방종괴를 호소하는 40세 이상의 남성의 경우에 이학적 검사와 FNAB 등은 여전히 수술 여부를 결정하는 효과적인 검사법이며, 남성 유방암의 조기진단과 양성 환자에 대한 진단목적의 불필요한 절제 생검도 피할 수 있다.